西安市社会保险治理中心关于西安市城乡住民基本医疗保险就医治理有关问题的通知市社保发〔2019〕51号陕西省西咸新区社会保险治理中心，各区县、开发区医保经办机构，各定点医药机构：为切实做好城乡住民基本医疗保险事情，保证城乡参保住民医保待遇获得实时落实，凭据《西安市整合城乡住民基本医疗保险制度实施措施（暂行）》（市医保发〔2019〕71号）等文件精神，城乡住民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病，兼顾门诊统筹，联合西安市职工基本医疗保险就医治理有关划定，现就城乡住民基本医疗保险就医治理有关详细问题通知如下：一、门诊就医治理（一）门诊特殊病种 包罗恶性肿瘤门诊放化疗，器官移植术后服抗排挤药品，门诊血液透析，门诊腹膜透析，血友病患者门诊使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅶa和重组人凝血因子IX等举行替代疗法治疗，慢性丙型肝炎患者门诊使用滋扰素治疗，强直性脊柱炎和类风湿枢纽炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合卵白治疗，精神破裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗，少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗，儿童苯丙酮尿症共10种。其中儿童苯丙酮尿症继续根据省卫生计生委等七部门《关于进一步做好儿童苯丙酮尿症医疗保障事情的通知》（陕卫妇幼发〔2017〕55号）的划定执行，其他9种按以下划定管理。1.就医审批法式参保住民在门诊治疗上述9种特殊病种时，由专科主治医师开具《西安市城乡住民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称201表），经科室主任签字，到定点医疗机构医保办举行审核。
定点医疗机构医保办严格根据《西安市社会保险治理中心关于印发西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018年版）的通知》（市社保发〔2018〕90号），举行审批存案。血友病患者门诊使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅶa和重组人凝血因子IX等举行替代疗法治疗，慢性丙型肝炎患者门诊使用滋扰素治疗，强直性脊柱炎和类风湿枢纽炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合卵白治疗，精神破裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗，需在指定医院（名单见附件1、2、3、4）举行申请。
少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗限在西安交通大学第二隶属医院、陕西省人民医院、西安市中心医院、西安市儿童医院举行申请。2.审批需携带资料（1）身份证或户口本（未成年人）原件及复印件。
（2）《西安市城乡住民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称201表）。（3）诊断证明（4）恶性肿瘤门诊放化疗患者需提供确诊为恶性肿瘤的病案首页，病理检查陈诉单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查陈诉单。器官移植术后服抗排挤药品和肾透析患者需提供《西安市城乡住民门诊特殊病挂号卡（器官移植/肾透析）》（近期免冠2寸照片），器官移植手术、肾透析相关住院病历复印件及相关检查化验单（肝功、肾功、血通例、尿通例、血药浓度化验单等）。
3.用度结算以上9种门诊特殊病种发生的医疗用度小我私家支付40%，统筹基金支付60%。使用乙类药品的小我私家先行自付5%，使用特殊药品的小我私家先行自付10%，再由小我私家支付40%，统筹基金支付60%。门诊腹透患者使用重组人红细胞生成素等注射剂在定点医疗机构全款购置，参保住民将发票报销联和购药处方交至定点药店（见附件5），定点药店为参保住民报销该药的用度并按月与各级医疗保险经办机构结算。4.限额治理血友病患者门诊使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅶa和重组人凝血因子IX等举行替代疗法治疗，慢性丙型肝炎患者门诊使用滋扰素治疗，强直性脊柱炎和类风湿枢纽炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合卵白治疗，精神破裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗，少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗5种病种实行结算限额治理，详细尺度见下表：病种名称结算限额血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ等15000元/月丙肝患者门诊使用长效滋扰素注射液长效滋扰素注射液7500元/月普通滋扰素注射液1000元/月强直性脊柱炎和类风湿枢纽炎患者使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合卵白强化期200 mg/月半年后100mg/月精神破裂症患者门诊使用帕利哌酮首个治疗年度13支，其余治疗年度12支、首个治疗月份2支，其余治疗月份1支。
药品规格有三种，划分为75mg/支，100 mg/支和150mg/支少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素一个医疗年度内限额20000元5.注意事项对审批和治疗有指定医院限制或医院级别限制的，必须在指定医院就诊，在非指定医院就医发生的用度，医疗保险统筹基金不予支付。同时，门诊特殊病种划定的药品在门诊慢性病中不得重复支付。（二）门诊抢救抢救病种1.病种规模凡昏厥、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸难题、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，种种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功效衰竭等生命体征有重大改变者。2.报销流程参保住民需携带门诊紧迫抢救病历、诊断证明、用度明细清单、门诊发票、身份证原件及复印件等质料，经所在社区或村组，报区县医疗保险经办机构举行审核、用度报销。
（三）门诊慢性病城乡住民门诊慢性病根据《西安市医疗保障局关于做好西安市城乡住民基本医疗保险门诊慢性病事情有关问题的通知》（市医保发〔2019〕76号）文件划定执行。1.资格认定流程参保住民持本人身份证、户口本（未成年人）、社保卡，在有“门慢”申请资格的定点医疗机构（二级乙等及以上）因相关慢性病就诊出院后（或部门病种在门诊就诊），在该院医保办领取并填写《西安市城乡住民基本医疗保险门诊慢性病申请判定表》，经两名医师审核签名（其中一名为副主任医师以上资质），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将申请判定表内容录入医疗保险信息系统，上传到参保患者对应的区县医疗保险经办机构审核确认。
2.就医流程参保住民持本人身份证、户口本（未成年人）、社保卡，就近选择门诊慢性病结算定点医疗机构（二级及以下）就医；精神疾病的慢性病患者需选择定点精神专科医院就医;慢性运动性肝炎的慢性病患者需选择定点感染病医院或有感染病科的定点医院就医。3.用度结算Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病起付线350元，小我私家支付35%，统筹基金支付65%，其中多耐药肺结核小我私家支付30%，统筹基金支付70%。
Ⅳ类门诊慢性病不设起付线，小我私家支付30%，统筹基金支付70%。4.限额治理参保慢性病患者购药实行用度限额（附件6）治理和用药量治理，每月基金支付的用度不凌驾其病种限额的月平均值的两倍，每次购药同一通用名药品不凌驾该病种30天的用药量。
（四）门诊统筹城乡住民普通门诊用度根据《西安市城乡住民基本医疗保险门诊统筹暂行》（市医保发〔2019〕75号）文件划定执行参保住民在本人签约的门诊统筹医疗机构门诊就诊，医疗用度不设起付线，年度最高支付限额为200元，详细支付尺度比例如下： 1.在社区卫生服务站、村卫生室和门诊部就诊，参保住民小我私家支付30%，统筹基金支付70%。2.在一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊，参保住民小我私家支付40%，统筹基金支付60%。
3.参保贫困人员在门诊统筹医疗机构就诊发生的一般诊疗费由基金全额支付。（五）门诊诊查费参保住民到西安市域内公立医院门诊就诊，持本人身份证、户口本（未成年人）、社保卡到城乡住民门诊挂号窗口举行挂号，发生的门诊诊查费纳入基金支付规模，医保基金支付尺度按原城镇住民医保政策执行。二、住院就医治理（一）就医医院城乡住民基本医疗保险实行定点医疗机构治理，参保住民切合划定要求需住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。
未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗用度统筹基金不予支付，由小我私家全额自付。（二）就医结算流程参保住民所患疾病经门诊主诊医师诊断切合住院病种目录划定，确需住院治疗的，需持本人身份证、户口本（未成年人）、社保卡和住院证，到定点医疗机构医保办举行审核挂号，再管理住院挂账手续。参保住民预交一定比例押金后住院治疗，出院时由定点医疗机构举行结算，属小我私家肩负部门，凭据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部门，由定点医疗机构与各级医疗保险经办机构按月结算。（三）年度最高支付限额一个医疗保险年度内，参保住民统筹基金年度最高支付限额为20万元。
（四）恶性肿瘤放化疗恶性肿瘤患者一个医疗保险年度内在同一家定点医疗机构住院一连放、化疗治疗的，只收取一次起付线，后续放、化疗时不再收取起付线。（五）技术转诊参保住民优先选择二级及以下定点医疗机构就诊，因就医需要可持二级定点医疗机构转诊单，前往三级或三级特等定点医疗机构就诊住院，起付线三级定点医疗机构降低200元、三级特等定点医疗机构降低300元。在二级及以上定点医疗机构住院治疗，因病情需要上转的参保患者，三级或三级特等定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部门；康复期下转者，取消下级定点医疗机构起付线。
三、肿瘤和高值特药治理（一）就医审批法式参保住民首次使用特殊药品（见附件7）时，需要在特药定点医疗机构（见附件8）由主管医师填写《西安市城乡住民基本医疗保险特殊药品治疗（存案/计划）申请表》，经特药责任医师审批，由特药定点医疗机构医保办举行审核。特药定点医疗机构医保办严格根据《西安市人力资源和社会保障局关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付规模有关事项的通知》（市人社函〔2018〕308号）文件，举行审批存案。
（二）审批需携带资料1.身份证或户口本（未成年人）原件及复印件。2.《西安市城乡住民基本医疗保险特殊药品治疗（存案/计划）申请表》。3.病历资料包罗：病理诊断、基因检测及特药限定规模的必检项目、病历、诊断书、出院小结等能够证明切合用药指征的相关医疗证实质料。
（三）用度结算参保住民使用培美曲塞、替诺福韦二吡呋酯、英夫利西单抗这三种特药按乙类药品先行自付5%，再根据小我私家支付40%，统筹基金支付60%，其余40种特药先行自付10%后，再根据小我私家支付40%，统筹基金支付60%。参保住民可自愿选择在特药定点医疗机构或特药零售药店（见附件9）结算取药。城乡住民小我私家年度单次或累计肩负的合规医疗用度到达大病保险起付尺度的，由城乡住民大病医疗保险举行报销。
四、异地就医治理（一）异地直接结算1.参保住民异地恒久居住并已持有社会保障卡，应先在参保所属医疗保险经办机构管理存案手续，或小我私家网上存案。2.参保住民因病情需要在统筹区外异地就医，可由小我私家持社会保障卡和西安市三级以上定点医疗机构开具的转诊单到参保所属医疗保险经办机构管理存案。以上两种情况，参保住民通过规范转诊或存案，在统筹区外异地定点医疗机构就医的出院直接结算，医疗用度根据就医地的支付规模和我市的支付比例结算。
未经规范转诊或存案，自行在统筹区外定点医疗机构就医的，医疗用度按我市同级别医疗机构支付比例的50%予以支付。参保住民在统筹区外非定点医疗机构就医的，医保基金不予支付（抢救、抢救除外）。
（二）异地医疗用度报销参保住民因急诊在异地住院发生的医疗用度先由参保住民小我私家垫付，出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院纪录和恒久、暂时医嘱等）、住院用度明细单、就诊医院级别证明及住院票据等有关质料报所在社区或村组，再上报区县医疗保险经办机构举行审核结算。
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